金融纠纷调解申请表

深圳市银行业保险业消费者权益保护促进会是全国首家银行业消费者权益保护第三方机构
服务热线:0755-82084001
地址:深圳市罗湖区深南东路5045号深业中心大厦23楼
*
1.
调解申请人名称/姓名:
*
2.
调解申请人身份证号:
*
3.
调解申请人手机号码:
获取验证码
*
4.
调解申请人身份证件 【最多可上传5个文件】
当事人身份证正反面拍照(本人亲笔签名,仅供调解使用)
选择文件( 不超过4M )
*
5.
调解申请人所在地:
*
6.
调解申请人通讯地址:
*
7.
被申请机构名称:
以下可选择的金融机构均为深银保消促会调解可受理范围。
8.
纠纷相关银行卡账户:
*
9.
纠纷内容及诉求:
*
10.
相关证据材料 【最多可上传5个文件】
合同、录音、录像、短信息、涉事银行卡等相关证据材料
选择文件( 不超过4M )
*
11.
调解申请人签名[请使用正楷签名]
本人郑重承诺以上内容及所附相关材料的真实性,如有虚假,愿意承担相应法律责任。
同时,本人完成签字,表示已同意深圳市银行业消费者权益保护促进会介入调解并将相关调解信息和资料同步上传至人民法院调解平台。
温馨提示:您可通过人民法院调解平台微信小程序“多元调解”查询纠纷调解进度,若未查询到相关记录您可致电0755-82084001进行查询。
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
*
12.
您通过哪个渠道了解到的深银保消促会?
监管部门推荐
司法机关推荐
金融机构推荐
亲友推荐
互联网自助搜索
其他
问卷星提供技术支持
举报